【为您说康复】| 同筑康复梦，『护』航重症路！

供稿 | 喻虹

神经重症康复科护士长兼四病区护士长

如果说重症患者是海上的帆船，那么重症康复就是海上的灯塔。随着重症医学的迅速发展，重症监护病房( Intensive Care Vnit , ICU ）内重症患者的病死率显著下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为人们关注的焦点，重症患者的康复成功率也越来越高，故重症患者的康复护理也尤为重要。重症患者病情严重，随时可能发生生命危险，包括：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，随时会危及病人生命，我们称这一类病人为危重病人。及时准确的病情观察是急性期抢救成败的关键，生命体征稳定后康复护理及早介入能够有效地预防并发症，减少深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生，还可以促进患者呼吸及运动功能恢复。由“救命”为主转为“让病人活得更好”，使患者早日回归家庭！

成都顾连锦宸康复医院自2018年组建了一支由重症医师、呼吸内科医师、康复医师、心肺物理治疗师、作业治疗师、吞咽治疗师、重症康复护士组成的重症康复一体化队伍。

在重症监护环境下开展的多学科团队协作的康复治疗为重症康复、可以为患者提供24小时密切医疗监测和护理、同时可以开展积极床旁康复训练、旨在治疗原发病的基础上预防并发症并缩短ICU住院时间。

长期卧床和镇静所引起的制动问题是导致ICU患者出现ICU获得性肌无力的主要原因之一。这样会进一步增加了患者在ICU的住院时间，同时也会使患者的机械通气时间出现延长，一来可能会造成患者精神状态的失常，二来患者在出院后会导致各种功能障碍的发生，造成了患者生活质量的降低以及致残率的增加。

重症康复对于患者有改善心肺功能，帮助脱机或降低患者的呼吸困难。通过训练让患者坐起来、站起来，甚至是走出ICU。长期卧床者往往有病情的恶性循环、呼吸系统疾病、深静脉血栓、压疮等等方面的问题，早期康复介入能有效预防和改善长期卧床引起的各种并发症，提高病人生活质量，给病人带去希望和慰藉。

1、身体结构与功能障碍：基础疾病较多，伤势或疾病较为严重，生命体征不稳定，再加上意识障碍等问题的存在，严重限制了患者功能的发挥。

2、长期卧床导致的制动或废用综合征：对于严重疾病和损伤患者，卧床是保证度过伤病危重期的必要措施，但是长期卧床又会增加许多新的功能障碍，加重残疾，而且往往累及多个系统，表现为重症肌无力，关节痉挛、僵直，呼吸系统、心血管系统及内分泌系统的改变等，从而严重影响疾病的预后。

3、心理障碍：进入ICU病房的患者， 尤其是手术后和清醒的危重者， 对家属特别依恋。因为ICU病房不能陪护， 当他们进入ICU后会认为自己的疾病较重， 精神压力大， 出现失望、焦虑、恐惧感。加上亲人不在身边， 失去安全感， 难免感到孤立无援。同时家属不能随时陪伴在患者左右，目睹诊治过程，难免会对医护人员产生不信任感。

4、活动受限：ICU患者往往存在行为、交流、运动及环境适应等方面的残疾，生活无法自理，从而导致患者不能按照正常的生活方式和范围进行活动。

5、参与受限：由于患者病情较重，且大多数处于气管切管状态，与外界的交流无法进行，更无法参与职业活动与社会活动，无法实现他们的社会价值。

患者已完成早期治疗且生命体征稳定及呼吸相对稳定、心血管功能相对稳定、没有不稳定性骨折。但患者仍无意识或有意识但完全依赖护理、肠内营养、大小便失禁甚至需要重症监护治疗等。

心率：超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降〉20%;<50次/分或〉130次/分；

出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；

血氧饱和度：<88%

血压：收缩压〉180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压〈65mmHg或〉110mmHg；新加了血管升压药物种类或剂量；

呼吸频率：<5次/分或〉40次/分

机械通气：FI0,≥60%,PEEP≥10cmH,0：人机对抗；通气模式为控制通气；

其他情况：镇静或昏迷（RASS<3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。

自2018年成立重症康复病区以来，我院重症康复护理不断学习，努力探索。重症康复是针对危重症患者进行的康复治疗活动，在临床医疗及护理的基础上，通过康复治疗措施与辅助性技术应用，进行有针对性地功能训练，对患者各系统功能产生影响，继而引起功能改变，帮助患者尽快脱离重症监护状态。

1、人工气道管理：气道管理是重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者气道护理管理包括气道湿化、氧疗、人工气道维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道发生的防治等等。

2、体位管理：通过改变患者的体位来达到治疗目的的一种技术。对于有呼吸疾病的患者来说，端坐体位有助于改善有效通气并促进撤离机械通气；而俯卧位可用于体位引流，促进痰液排出，减轻肺水肿。对神经重症患者来说，两小时的翻身，以及良肢位摆放对于预防压疮、坠积性肺炎以及后期功能的正常恢复有不可或缺的作用。这也是早期活动的重要价值，还包括协同治疗师床上的转移活动、从床上坐起、床边坐、床椅转移、站立等早期活动，都可以在患者身体功能允许时，尽早开展。

3、吞咽管理：临床上由多种疾患所致的吞咽障碍是多学科日常诊治中的常见症状，发生率高且易引起误吸、吸入性肺炎及营养不良等并发症，增加感染风险，影响临床结局。严重者导致多器官衰竭，甚至危及生命。不同的疾病及所处阶段有所不同，在ICU治疗期间，留置胃管的比例远高于疾病稳定期；掌握间歇管饲、摄食训练等吞咽管理技术，对拔管的时机会更提前。

在重症康复病区协同治疗师开展吞咽功能管理，通过危重患者问题筛查、风险评估、临床评估、仪器检测诊断患者吞咽问题，并针对问题开展吞咽障碍治疗管理。通过反复的刺激训练，增强口唇、舌体、咽喉、面部、呼吸等部位肌肉的肌力。吞咽姿势改变，摄食训练，呼吸训练等会儿明显改善和恢复吞咽功能，提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的，同时进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者能有效预防肺部感染的发生。

4、膀胱功能管理：重症患者存在的危险因素较多，除疾病可能带来的各种并发症外，各种治疗所必需的有创操作也同样会给患者带来各种可能的风险。因此，对于重症患者的护理，护士需掌握预见性护理的专业知识，从而把患者的风险降到最低，长时间留置导尿是导致与导管相关的尿路感染的因素之一。我科积极开展清洁间歇导尿，排空残余尿，改善括约肌与逼尿肌协调性，促进逼尿肌功能。

5、其他管理：如防止压疮、静脉输液管理（PICC置入）、营养的管理，防止心理障碍（意识、情感、注意力）加强心理治疗建立积极的治疗态度等等。