【为您说康复】| 吞咽障碍康复护理—『间歇管饲置管』
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康复护理作为康复医学中的关键性内容，其在患者的康复过程中发挥着重要的作用。
“食之有味，吞之有道。” 吞咽障碍，顾名思义就是在【吃】上出了问题。其最直接带来的是营养不良，如果误吸到肺里面，还会导致反复的吸入性肺炎。
因此，吞咽障碍的康复护理迫切且重要。
本期【为您说康复】，直击[吞咽障碍康复护理——间歇管饲置管]，详细阐述吞咽障碍的方方面面以及间歇管饲置管的注意事项。从日常康复护理开始，紧密配合临床医生、康复治疗师等，保证患者顺利进行康复治疗，尽早恢复，正常“进食”。
第四期
吞咽障碍康复护理——【间歇管饲置管】
/ 推荐理由 /
本文由我院神经重症康复科护士长根据其多年的护理经验，从什么是吞咽障碍、吞咽过程的分期、吞咽障碍的分类及临床表现、功能筛查、康复治疗等，对吞咽障碍做了详尽的解释；同时介绍了吞咽障碍康复护理中的间歇管饲置管，包括什么是间歇管饲置管，间歇管饲置管禁忌症、操作方法及注意事项等，强调了吞咽障碍康复护理的重要性。
供稿 | 喻老师
神经重症康复科护士长兼四病区护士长
为您说康复
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“吃”这回事不仅为我们的身体提供必须的营养物质和水分，还是我们享受生活与社会互动的重要环节。 然而，您是否关注到身边有这样一个群体，他们总是抱怨吃东西不好，食物哽在喉咙里咽不下，吃东西总会有呛咳，或是用餐时间越来越长。别急着催促或发脾气，因为TA可能患了一种常见又容易被忽略的功能障碍性疾病——吞咽障碍。
KANGFU
吞咽障碍
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什么是吞咽障碍？
吞咽障碍：由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难，表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍[1]。
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吞咽过程的分期？
认知期
认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道，进而决定进食速度和食量；
准备期
摄入食物至完全咀嚼的过程；
口腔期
将食物送至咽部的过程；
咽期吞咽启动标志着吞咽反射开始，吞咽反射一旦开始，就会继续，直到全部动作完成。
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
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吞咽障碍的分类
功能性（神经性）吞咽障碍：进食通道完整或基本完整
参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）、肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症、肌无力）；
结构性吞咽障碍：进食通道异常
头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）、喉部及气管切开、化学物质灼伤、烧伤等；
脑卒中的发病率越来越高，有51%～73%，颅脑损伤为27%，帕金森为50-70%，重症肌无力为15-63%的患者会出现吞咽障碍[2-3]。
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吞咽障碍的临床表现
-
频发的清嗓动作，说话声音沙哑；
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进食费力、进食量减少、进食时间延长；
-
吞咽时流涎、低头明显、有疼痛症状，饮水呛咳；
-
吞咽时发生哽咽，有食物黏着于咽喉内的感觉；
-
吞咽后口腔食物残留、咳嗽；
-
有口、鼻反流，进食后呕吐；
-
反复发热、肺部感染；
-
隐性误吸；
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吞咽障碍的功能筛查
06
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吞咽障碍的康复治疗
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间歇管饲置管（IOE）
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什么是间歇管饲置管（IOE）？
根据需要间歇经口途径放置导管至食管，流质营养物质通过该导管注入食管内，通过自身胃肠消化吸收提供机体营养支持的方法。
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间歇管饲置管适应症
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中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者；
-
老年人气管衰退相关的吞咽患者；
-
认知障碍或意识障碍相关的吞咽困难者；
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头颈部肿瘤放疗或手术前后吞咽困难者；
-
呼吸功能障碍行气管切开、气管插管或机械通气辅助呼吸的患者。
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间歇管饲置管禁忌症
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食管病变患者；
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既往穿孔史；
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长期使用类固醇激素；
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颈部变硬；
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出血性障碍；
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咽部或颈部畸形；
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胸主动脉瘤；
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呼吸窘迫综合征；
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间歇管饲置管操作方法
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间歇管饲置管注意事项
-
清洁用具；
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准备好糊状食物，温度适宜（38-40度）；
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摆好体位：摇高床头30-60度，如病人身体下移，要将病人向床头移动，脚头垫枕头支撑，以免下滑；
-
进食后，保持半卧位姿势30-60分钟，以免食物反流；
-
口腔护理、雾化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均要在喂饭前或者饭后2小时（即空腹时）进行；
-
如插入不畅，应观察是否盘曲口腔；插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻再插。
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间歇管饲置管技术优点
-
促进吞咽功能恢复，为临床治疗提供过渡；
-
降低返流、误吸性肺炎的发病率；
-
降低营养不良的发生率；
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提高患者依存性；
-
消除焦虑、抑郁，重拾进食的乐趣。
间歇管饲能减少吸入性肺炎的发生率。吞咽障碍患者导致的误吸、吸入性肺炎、窒息是急性脑卒中的严重并发症，影响脑卒中患者的功能康复及生活质量下降[4]。
长期留置鼻胃管鼻饲患者在吞咽时，会带来很多不良影响:
1
由于留置胃管作为异物，常常会出现慢性刺激;
2
由于使用口呼吸引起的黏膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制;
3
由于鼻咽腔、食管内留有胃管，患者原有的消化道生理环境被改变，导致留置胃管后异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多，难以保持鼻腔清洁; 妨碍吞咽运动[5];
4
有文献报道[6]，由于留置鼻胃管而导致吸入性肺炎的发生率高达 68% 。脑卒中鼻饲患者间歇性管饲法即临进食前将胃管插入胃内，经胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕随即拔除胃管的营养供给法。它是通过反复的刺激训练，增强口唇、舌体、咽喉、面部、呼吸等部位肌肉的肌力[7]。吞咽姿势改变，摄食训练，呼吸训练等会明显改善和恢复吞咽功能，提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的，同时进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者能有效预防肺部感染的发生[8]。它既是一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法，不仅降低了鼻饲管肺炎的发生率，对吞咽功能也起到了显著的改善作用[9]。
吞咽障碍患者，采用间歇性管饲的方法，除了进食时间时插胃管鼻饲，其他时间不留置胃管，不但不影响患者的美观，同时也能保持患者鼻腔、口腔、咽部的卫生和舒适感，在患者心理上能使自我病重的感觉大大地减轻，从而增强患者主动康复的能力和疾病恢复的自信心。另外，间歇的进食更符合生理规律，利于康复和日常活动。间歇管饲的插管手 法简单、安全，插管成功率高，插管时间大大缩短， 从而提高了工作效率。
参考文献
［1］《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》（2013年版）
［2］ 韦艳燕.吞咽训练及穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍的研究进展［J］． 护理学杂志，2016，31( 5) : 106-110．
［3］ 廖春莲，秦燕，梁晓红，等．频脉冲电刺激联合吞咽功能训练治疗脑卒中合并吞咽障碍临床观察［J］.重庆医学，2012，41( 22) : 2247-2248，2251．
［4］张建红.经口间歇胃管置管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察［J］． 护理学报，2014，21(3): 51 － 52．
［5］ 安巧，苏慈宁，李哲，等．吞咽障碍患者间歇经口胃管饮食的可行性研究［J］． 医药论坛杂志，2009，30(3): 46 － 47．
［6］ 邹敏，席淑新，吴沛霞，等．中文版安德森吞咽困难量表的信效度研究［J］．中华护理杂志，2013，48(7): 1003 － 1007．
［7］ 方定华，陈小梅，李漪，等．脑血管病临床与康复［M］．上海: 上海科学技术文献出版社，2001: 111．
［8］ 姚云海，顾旭东，李亮，等．肌电生物反馈疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察［J］． 中华物理医学与康复杂志，2011， 31(12): 913 － 916．
［9］ Kyoung DK，Hyun JL，Myoung HL，et al． Effects of neck exerci- ses on swallowing function of patients with stroke［J］． J Phys Sci， 2015，27(4): 1005 － 1008
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康复护理不同于一般的护理，除了基础护理以外，还需要对患者进行除基础护理以外的符合康复医学要求的专科护理。吞咽障碍只是患者功能障碍性疾病的一种，还有很多正在接受康复治疗的患者，需要被“照顾”。康复护理不仅要帮助患者减轻病痛，促进患者健康，还要紧密配合临床医生及康复治疗师等，预防患者的并发症和继发性损害。
“浩瀚海洋，源于细小溪流”。我们始终相信，康复护理的诠释是对细节，心理、专业的深入研究与关注。分担压力，减轻痛苦，让每一位患者在“舒适且安心”的环境中，接受康复治疗，离不开康复护理。
编辑：蒋婷
