【为您说康复】| ARDS患者的俯卧位通气治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
一个临床“综合征”。而非临床意义上的“病”。
一种危及生命的呼吸衰竭，其特征是急性、弥漫性、炎性肺损伤和肺泡毛细血管通透性增加所致的肺水肿。其原发疾病多样、机制复杂，发病率高，病死率高，还会影响患者的长期预后。
随着对ARDS 认识不断加深，治疗手段越来越多，俯卧位通气作为重要的治疗手段，已被广泛用于临床中。实践证明，在ARDS不同严重程度对应的呼吸支持策略中，纳入了“俯卧位通气”。
然而，对于群众而言，对ARDS患者俯卧位通气治疗的认知还是迷茫的。
什么是ARDS？俯卧位通气是如何操作的？
本期【为您说康复】从ARDS的定义、俯卧位通气实施指征的评估以及禁忌症、俯卧位通气操作规范、操作流程等方面，带您全面认识ARDS患者的俯卧位通气治疗。
第十期
[ARDS]患者的俯卧位通气治疗
推荐理由
本文由我院神经重症康复科医生，凭借多年重症康复的经验，以多例ARDS患者临床案例为基石，全面解读ARDS的俯卧位通气治疗。
供稿 | 廖栩
神经重症康复科
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性炎症性肺损伤，也是严重威胁生命的呼吸衰竭形式之一。这种疾病病死率较高，它不仅给患者身体、精神及经济等方面造成不良影响，也给医疗卫生事业带来了沉重的公共卫生负担。
今年我科收治了数十例ARDS患者，TA们大多发病隐匿且急骤，来势凶猛。查房时患者还神志清楚，可以与医护人员进行交流，生命体征及血氧饱和度正常，数小时后患者即出现精神萎靡，血氧饱和度降低，予以高流量氧疗等处理后，患者血氧饱和度仍回升不明显。
我们当机立断，立即留取痰液、血液等标本，治疗上给予经验性抗感染，存在呼吸功能障碍的立即转入重症监护室予以有创呼吸机辅助呼吸、俯卧位通气等治疗。待患者病情稍微稳定后，我们在转运呼吸机的支持下积极完善胸部CT等检查。
在科室医护人员、治疗师共同努力下，经过长达近一个月的俯卧位通气，患者呼吸机参数逐渐下调，复查各项指标均有好转。后患者在进行临床治疗的同时进行床旁康复训练1月余，最终完全脱离呼吸机，成功转回普通病房。
所以，俯卧位通气作为ARDS的重要治疗手段，到底是什么？又是怎么操作的呢？
//俯卧位通气治疗是什么？
俯卧位通气指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气。
简单来说，俯卧位就是趴着。趴着能促进背部肺泡复张、改善气血交换、提高血氧饱和度、促进痰液排出。趴着是一种简单、相对安全、经济且有效的呼吸治疗方式。
//俯卧位通气实施指征的评估
中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg时应积极行俯卧位通气。
（发病时胸部CT）
（完全脱机后胸部CT）
//俯卧位通气相对禁忌证
俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
(1）严重血流动力学不稳定
(2）颅内压增高
(3）急性出血性疾病
(4）颈椎、脊柱损伤需要固定
(5）骨科术后限制体位
(6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤
(7）妊娠
(8）颜面部创伤术后
(9）不能耐受俯卧位姿势
//俯卧位通气操作规范
(一）操作前准备
1、评估：
(1）血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受俯卧位通气。
(2）镇静状态：机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静，Richmond躁动-镇静评分（RASS）-4至-5分。
(3）人工气道：确认气管插管或气管切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。
(4）胃肠道：俯卧位通气前2h暂停肠内营养的供给，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。
(5）其他：检查各导管在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查易受压部位皮肤状况。
2. 物品准备：
翻身床单（可承担患者重量且大小合适的床单)
方形与椭圆形泡沫辅料数张
头枕（软枕或马蹄形枕头)
2~3个圆柱形枕头、硅胶软枕数个
3. 患者准备：
(1）确定俯卧位通气翻转方向：根据仪器设备连接及患者体位反转的方便性，决定俯卧位的操作是由患者左向右或右向左进行翻转；
(2）将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留出足够长度便于翻转；
(3）夹闭非紧急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各导管，防止滑脱，整理各管路方向与身体纵轴方向一致，并留出足够长度便于翻转;
(4）在患者面部颧骨处、双肩部、胸前区、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯卧位易受压处垫上泡沫型减压敷料或硅胶软枕。
（二）操作流程
常见俯卧位通气翻转方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。考虑到俯卧位通气治疗时的安全性与方便性，推荐使用信封法对ARDS患者行俯卧位通气治疗。
1. 位置与分工：
第一人：位于床头，负责呼吸机管路的妥善固定、头部的安置及发出口令；
第二人：位于左侧床头，负责监护仪导联线、左侧上身导管的安置；
第三人：位于左侧床尾，负责导尿管及左侧下半身各类导管的安置；
第四人：位于右侧床头，负责该侧静脉置管及右侧上半身各类导管的安置；
第五人：位于右侧床尾，负责右侧下半身各类导管的安置。
患者生命体征由位于监护仪对侧的医护人员查看。
如患者行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，人力条件允许，建议增加第六人专门负责确认ECMO管道是否在位、通畅，并监测ECMO机器运转情况。
2. 翻转方法及操作后处理：俯卧位后应注意保持人工气道及血管通路的通畅，避免胸腹部受压，同时应注意保护易受压部位，避免压疮发生：
(1）将60 cm×90 cm护理垫分别置于患者胸前及会阴部，吸水面朝向患者皮肤；
(2）将2个圆柱形枕分别置于患者胸部及髂嵴处护理垫上，男性患者注意避开生殖器部位；
(3）将翻身单覆盖在圆柱形枕头上，患者双手置于两侧紧贴身体；
(4）由位于头侧的第一人固定住患者的人工气道及呼吸机管路，其余4人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将其同时向上卷翻身单至最紧，固定住患者其他导管；
(5）由第一人发出口令，并与其他四人同时将患者托起，先移向病床一侧；
(6）确认患者及管道安全后，听第一人口令同时将患者翻转为90°侧卧位，然后5人同时将患者（由左向右或右向左）行180°翻转至俯卧位；
(7）将患者头偏一侧，头下垫护理垫与减压枕，留出足够高度，确保人工气道通畅，便于吸痰操作；特殊情况如：颈部强直的患者应给予一定的镇静镇痛，气管切开的患者需保障颈部悬空，留有操作空间；
(8）确认圆柱形枕位置恰当；整理确认各导管是否在位通畅、导线固定，摆放肢体于功能位。
3、俯卧位通气结束操作流程：
(1）俯卧位通气结束后，清理呼吸道及口鼻腔分泌物；
(2）将患者胸前电极片移至肩臂部；
(3）先由第一人明确人员分工及职责，各自妥善固定好所负责的管路，由第一人发出口令，其余人员同时将患者托起，先移向病床一侧，然后将患者转为侧卧位，撤除患者身上的敷料及软枕，整理好病床，将患者摆放至需要的体位；
(4）生命体征平稳后将心电监护接至胸前；
(5）整理各管路，重新妥当固定；
(6）清洁颜面部，更换气管插管固定胶布，进行口腔护理。
4. 俯卧位通气时间：
目前俯卧位通气持续时间尚有争议，建议不小于12 h，但当出现明显并发症时（如恶性心律失常或严重血流动力学不稳定时）需考虑随时终止俯卧位通气。
ARDS患者采取俯卧位的护理也很重要。采取俯卧位通气必须配备具备专业知识的护理人员，还需要预防压疮及避免通气过程中管道脱落及阻塞。
为您说康复
“ARDS在重症监护病房（ICU）的发病率约为10.4%，在机械通气患者中高达23.4%。”
俯卧位通气（PPV）是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要治疗措施之一，目前多项随机对照临床试验已证实其在ARDS患者治疗中具有疗效。
“这种治疗方法具有改善氧合、减轻高碳酸血症、促进肺保护性通气策略的实施并改善右心功能等多种作用。”
随着对ARDS病理生理的认识不断深入，俯卧位通气（PPV）作为机械通气治疗的一个重要环节越来越受到重视。但其中还有很多需要探索的内容，在未来的工作中，我们会再接再厉。
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编辑：蒋婷
审核：院办
