成都市医疗保障局文件
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成都市医疗保障局文件
成医保发〔2020〕20号
成都市医疗保障局关于印发《重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》的通知成都天府新区社区治理和社事局、成都高新区社会事业局，各区（市）县医保局，市医保事务中心、市医保信息中心:现将《重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》印发你们，请遵照执行。
重点行业领域突出问题医保系统治理
工作实施方案
为贯彻落实习近平总书记在十九届中央纪委四次全会的重 要讲话精神，坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建 立和强化长效监管机制，系统治理“大处方、泛耗材”等重点行 业领域突出问题，根据《四川省医疗保障局关于印发〈重点行业 领域突出问题医保系统治理工作实施方案〉的通知》（川医保发 〔2020〕7 号）和《中共成都市纪委成都市监委关于认真落实省 纪委监委通知要求深入开展重点行业领域突出问题系统治理的 通知》（〔2020〕-55），结合工作实际，制定本方案。
一、治理范围 全市范围内医保定点医疗机构（以下简称医疗机构）。
二、治理内容
聚焦医疗机构“大处方、泛耗材”等突出问题，紧扣“两个 紧盯”（紧盯医用高值耗材、药品使用，重点整治耗材、药品过 度使用等，解决群众“看病贵”的问题；紧盯医疗机构内外勾结 欺诈骗保行为，着力构建长效监管机制），坚持“五个结合”（重 点行业领域突出问题系统治理，与打击欺诈骗保工作相结合、与 创新医保治理能力相结合、与成德眉资医保监管同城化发展相结 合、与常态化整治形式主义官僚主义相结合、与整治漠视侵害群 众利益问题相结合），实施“五个系列”（开展一系列活动、实 施一系列检查、推进一系列创新、举办一系列宣传、出台一系列 制度），扎实推进重点行业领域突出问题医保系统治理工作。
（一）医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。重点治理医疗机构 内部与社会犯罪团伙（个人）勾结、与医保经办机构勾结、与患 者勾结等欺诈骗保行为。
（二）医疗机构医用高值耗材、药品过度使用行为。重点治 理医疗机构无指征使用、过度使用医用高值耗材、药品以及虚记 费用、多记费用、串换目录等违规违约行为。
三、治理步骤
（一）工作启动阶段（2020 年5 月31 日前）
1．召开工作启动会议。按照国家、省、市深入开展重点行 业领域突出问题系统治理总体要求，结合实际，组织召开“重点 行业领域突出问题医保系统治理工作启动会议”，部署工作任务、 明确职责分工、压实主体责任。
牵头单位：机关党委（人事处） 责任单位：各处室、局属各单位，各区（市）县医保局 2．启动区域协同治理。加快推进成德眉资医保同城化发展， 签署四市医保监管同城化合作协议，健全医保异地就医欺诈案件 协查机制、制定四市定点医药机构主协议文本，推动医保区域协 同监管。
牵头单位：合作交流处
责任单位：法规基金处，市医保事务中心
3．开展“七进”宣传活动。结合打击欺诈骗保集中宣传月 活动、医保基金专项治理工作，开展重点行业领域突出问题系统 治理进医保服务大厅、进医院、进药店、进企业、进社区、进商 场、进景区七进活动。
牵头单位：法规基金处 责任单位：市医保事务中心，各区（市）县医保局
（二）问题排查阶段（2020 年 6 月 30 日前） 4．畅通举报渠道。畅通信访举报渠道，公开举报电话，通 过官方网站、微信公众号等开设举报专区，为群众举报提供“绿 色通道”。
牵头单位：法规基金处 责任单位：办公室、合作交流处，市医保事务中心，各区（市） 县医保局
5．摸排重点问题。结合医保基金专项治理、医保脱贫攻坚 挂牌督战、医保助力产业发展等工作，开展基层调研、专题座谈、 意见征集，通过入户调查、集中接访、设立反映点等方式，深入 摸排系统治理聚焦的重点问题。
牵头单位：机关党委（人事处）、法规基金处 责任单位：各处室，局属各单位，各区（市）县医保局 6．筛查疑点数据。深入挖掘医保“大数据”潜力，通过开 展医保大数据分析、医保智能监控、医保智能审核，筛查“大处 方、泛耗材”疑点数据，摸清区域、医疗机构、产品分布，为集 中整治提供精准耙向。
牵头单位：市医保信息中心
责任单位：市医保事务中心
（三）集中整治阶段（2020 年 9 月 30 日前）
7．开展医保基金专项治理。全面开展2020 年医保基金专项 治理，落实落细医疗机构自查自纠“全覆盖”、医保部门现场检 查“全覆盖”，严肃查处各类违法违规违约行为，督促相关医疗 机构立行立改、狠抓落实。
牵头单位：法规基金处
责任单位：局属各单位，各区（市）县医保局
8．开展医保飞行检查。根据医保大数据筛查、举报投诉、 医保智能监控、医保智能审核等反馈线索，组织精干监管力量、 专业技术人员对相关医疗机构开展医保飞行检查，持续巩固打击 欺诈骗保高压态势。
牵头单位：法规基金处
配合单位：局属各单位，各区（市）县医保局
9．开展医保第三方专项审计。引入第三方会计师事务所， 对医保监管重点领域、医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理 医保费用支付等开展第三方专项审计，进一步规范医疗服务行为
牵头单位：市医保事务中心
责任单位：规财信息处，市医保信息中心
（四）创新治理阶段（2020 年 11 月 30 日前）
10．推进医保智能监控示范点建设。按照国家、四川省医保 局总体部署，扎实推进国家医保智能监控（成都）示范点建设， 推行医保实时动态场景监控、试点医保实时全量数据采集、开展 医保按病组付费智能审核、构建医保大数据反欺诈平台，打造一 批体现成都特色的智能监控示范区，加快形成可复制、可推广的 医保监管成都经验。
牵头单位：法规基金处 责任单位：局属各单位，武候区医保局、邛崃市医保局 11．推进总额控制下按病组分值付费改革。加快推进医保总 额控制下按病组分值付费改革，促进医疗机构规范医疗服务行为 提升医疗服务质量、控制医疗费用不合理增长，切实减轻就医负 担、提升群众的获得感和满意度。
牵头单位：医疗保险处
责任单位：局属各单位，各区（市）县医保局
12．开展医保警示教育。打造医保警示教育基地，分期分批 组织医疗机构开展警示教育培训，通过“晒数据”通报医疗服务提 供和医疗费用发生情况；“看大屏”展示医保监管全过程，强化风 险防控意识；“摆问题”指出存在问题和改进方向，促进自我约束 管理。
牵头单位：市医保信息中心
责任单位：市医保事务中心，各区（市）县医保局
（五）总结提升阶段（2020 年 12 月 31 日前）
13．完善医保制度机制。针对系统治理过程中发现的共性问 题、暴露的薄弱环节，进行深入分析，有针对性制定工作措施、 出台一系列制度文件，实现源头治理。
牵头单位：医疗保险处
责任单位：各处室，局属各单位
14．总结报送成果。全面总结系统治理工作，开展先进单位、 优秀成果评选。总结先进做法、提炼特色亮点，及时报送推广。
牵头单位：机关党委（人事处） 责任单位：各处室，局属各单位
四、工作要求
（一）提高站位，加强领导。各区（市）县医保局、局属各 单位要进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两 个维护”，要深刻领会习近平总书记在十九届中央纪委四次全会 上的重要讲话精神，准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈 骗保行为，建立和强化长效监管机制”的核心要义，提高政治站 位、加强组织领导、增强责任意识，确保按期高质量完成系统治 理工作。
（二）精心组织，狠抓落实。各区（市）县医保局、局属各 单位要按照本工作方案，建立工作推进机制，细化治理任务、倒 排工作进度、形成工作合力、狠抓工作落实，不走过场、不走形 式，抓出实效、抓出成绩。对有关问题线索，要建立问题清单和 工作台账，逐一核实、逐一销号，确保件件有落实、事事有回音。
（三）严肃纪律，强化监督。各区（市）县医保局、局属各 单位要严格遵守国家法律法规和廉政规定，严禁利用工作之便刁 难检查对象，不得收受检查对象的财物、宴请，不得影响定点医 疗机构的正常工作秩序。要强化监督执纪，对系统治理工作责任 落实不到位，搞选择、打折扣、不作为、慢作为的，要严肃追责 问责。
附件：1.重点行业领域突出问题医保系统治理工作领导小组 名单
2.重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进计划
成都市医疗保障局
2020 年4 月 30 日
（联系人：法规基金处：李刚，61881395；机关党委（人事 处）：泽娜，61881413）
附件1
重点行业领域突出问题医保系统治理
工作领导小组名单
一、领导小组
领导小组主要负责统筹部署、组织领导重点行业领域突出问 题医保系统治理工作，研究解决系统治理过程中的重要事项和重 大问题，扎实推进系统治理工作。
组 长：杨晓涛 市医保局党组书记、局长
常务副组长：李 忠 市医保局党组成员、机关党委书记
副组长：黄德斌 市医保局党组成员、副局长
毛火平 市医保局党组成员、副局长
狄 进 市医保局党组成员、市医保事务中心主任
李筑生 市医保局医疗保险处长、一级调研员
成 员：欧兴平 局办公室主任
阳丽文 局规财信息处处长、一级调研员
蒲 勇 局法规基金处处长
张 宁 局生育长照处处长
姚 敏 局合作交流处处长、一级调研员
刘小毛 局机关党委专职副书记、人事处处长
工作实施方案
为贯彻落实习近平总书记在十九届中央纪委四次全会的重 要讲话精神，坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建 立和强化长效监管机制，系统治理“大处方、泛耗材”等重点行 业领域突出问题，根据《四川省医疗保障局关于印发〈重点行业 领域突出问题医保系统治理工作实施方案〉的通知》（川医保发 〔2020〕7 号）和《中共成都市纪委成都市监委关于认真落实省 纪委监委通知要求深入开展重点行业领域突出问题系统治理的 通知》（〔2020〕-55），结合工作实际，制定本方案。
一、治理范围 全市范围内医保定点医疗机构（以下简称医疗机构）。
二、治理内容
聚焦医疗机构“大处方、泛耗材”等突出问题，紧扣“两个 紧盯”（紧盯医用高值耗材、药品使用，重点整治耗材、药品过 度使用等，解决群众“看病贵”的问题；紧盯医疗机构内外勾结 欺诈骗保行为，着力构建长效监管机制），坚持“五个结合”（重 点行业领域突出问题系统治理，与打击欺诈骗保工作相结合、与 创新医保治理能力相结合、与成德眉资医保监管同城化发展相结 合、与常态化整治形式主义官僚主义相结合、与整治漠视侵害群 众利益问题相结合），实施“五个系列”（开展一系列活动、实 施一系列检查、推进一系列创新、举办一系列宣传、出台一系列 制度），扎实推进重点行业领域突出问题医保系统治理工作。
（一）医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。重点治理医疗机构 内部与社会犯罪团伙（个人）勾结、与医保经办机构勾结、与患 者勾结等欺诈骗保行为。
（二）医疗机构医用高值耗材、药品过度使用行为。重点治 理医疗机构无指征使用、过度使用医用高值耗材、药品以及虚记 费用、多记费用、串换目录等违规违约行为。
三、治理步骤
（一）工作启动阶段（2020 年5 月31 日前）
1．召开工作启动会议。按照国家、省、市深入开展重点行 业领域突出问题系统治理总体要求，结合实际，组织召开“重点 行业领域突出问题医保系统治理工作启动会议”，部署工作任务、 明确职责分工、压实主体责任。
牵头单位：机关党委（人事处） 责任单位：各处室、局属各单位，各区（市）县医保局 2．启动区域协同治理。加快推进成德眉资医保同城化发展， 签署四市医保监管同城化合作协议，健全医保异地就医欺诈案件 协查机制、制定四市定点医药机构主协议文本，推动医保区域协 同监管。
牵头单位：合作交流处
责任单位：法规基金处，市医保事务中心
3．开展“七进”宣传活动。结合打击欺诈骗保集中宣传月 活动、医保基金专项治理工作，开展重点行业领域突出问题系统 治理进医保服务大厅、进医院、进药店、进企业、进社区、进商 场、进景区七进活动。
牵头单位：法规基金处 责任单位：市医保事务中心，各区（市）县医保局
（二）问题排查阶段（2020 年 6 月 30 日前） 4．畅通举报渠道。畅通信访举报渠道，公开举报电话，通 过官方网站、微信公众号等开设举报专区，为群众举报提供“绿 色通道”。
牵头单位：法规基金处 责任单位：办公室、合作交流处，市医保事务中心，各区（市） 县医保局
5．摸排重点问题。结合医保基金专项治理、医保脱贫攻坚 挂牌督战、医保助力产业发展等工作，开展基层调研、专题座谈、 意见征集，通过入户调查、集中接访、设立反映点等方式，深入 摸排系统治理聚焦的重点问题。
牵头单位：机关党委（人事处）、法规基金处 责任单位：各处室，局属各单位，各区（市）县医保局 6．筛查疑点数据。深入挖掘医保“大数据”潜力，通过开 展医保大数据分析、医保智能监控、医保智能审核，筛查“大处 方、泛耗材”疑点数据，摸清区域、医疗机构、产品分布，为集 中整治提供精准耙向。
牵头单位：市医保信息中心
责任单位：市医保事务中心
（三）集中整治阶段（2020 年 9 月 30 日前）
7．开展医保基金专项治理。全面开展2020 年医保基金专项 治理，落实落细医疗机构自查自纠“全覆盖”、医保部门现场检 查“全覆盖”，严肃查处各类违法违规违约行为，督促相关医疗 机构立行立改、狠抓落实。
牵头单位：法规基金处
责任单位：局属各单位，各区（市）县医保局
8．开展医保飞行检查。根据医保大数据筛查、举报投诉、 医保智能监控、医保智能审核等反馈线索，组织精干监管力量、 专业技术人员对相关医疗机构开展医保飞行检查，持续巩固打击 欺诈骗保高压态势。
牵头单位：法规基金处
配合单位：局属各单位，各区（市）县医保局
9．开展医保第三方专项审计。引入第三方会计师事务所， 对医保监管重点领域、医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理 医保费用支付等开展第三方专项审计，进一步规范医疗服务行为
牵头单位：市医保事务中心
责任单位：规财信息处，市医保信息中心
（四）创新治理阶段（2020 年 11 月 30 日前）
10．推进医保智能监控示范点建设。按照国家、四川省医保 局总体部署，扎实推进国家医保智能监控（成都）示范点建设， 推行医保实时动态场景监控、试点医保实时全量数据采集、开展 医保按病组付费智能审核、构建医保大数据反欺诈平台，打造一 批体现成都特色的智能监控示范区，加快形成可复制、可推广的 医保监管成都经验。
牵头单位：法规基金处 责任单位：局属各单位，武候区医保局、邛崃市医保局 11．推进总额控制下按病组分值付费改革。加快推进医保总 额控制下按病组分值付费改革，促进医疗机构规范医疗服务行为 提升医疗服务质量、控制医疗费用不合理增长，切实减轻就医负 担、提升群众的获得感和满意度。
牵头单位：医疗保险处
责任单位：局属各单位，各区（市）县医保局
12．开展医保警示教育。打造医保警示教育基地，分期分批 组织医疗机构开展警示教育培训，通过“晒数据”通报医疗服务提 供和医疗费用发生情况；“看大屏”展示医保监管全过程，强化风 险防控意识；“摆问题”指出存在问题和改进方向，促进自我约束 管理。
牵头单位：市医保信息中心
责任单位：市医保事务中心，各区（市）县医保局
（五）总结提升阶段（2020 年 12 月 31 日前）
13．完善医保制度机制。针对系统治理过程中发现的共性问 题、暴露的薄弱环节，进行深入分析，有针对性制定工作措施、 出台一系列制度文件，实现源头治理。
牵头单位：医疗保险处
责任单位：各处室，局属各单位
14．总结报送成果。全面总结系统治理工作，开展先进单位、 优秀成果评选。总结先进做法、提炼特色亮点，及时报送推广。
牵头单位：机关党委（人事处） 责任单位：各处室，局属各单位
四、工作要求
（一）提高站位，加强领导。各区（市）县医保局、局属各 单位要进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两 个维护”，要深刻领会习近平总书记在十九届中央纪委四次全会 上的重要讲话精神，准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈 骗保行为，建立和强化长效监管机制”的核心要义，提高政治站 位、加强组织领导、增强责任意识，确保按期高质量完成系统治 理工作。
（二）精心组织，狠抓落实。各区（市）县医保局、局属各 单位要按照本工作方案，建立工作推进机制，细化治理任务、倒 排工作进度、形成工作合力、狠抓工作落实，不走过场、不走形 式，抓出实效、抓出成绩。对有关问题线索，要建立问题清单和 工作台账，逐一核实、逐一销号，确保件件有落实、事事有回音。
（三）严肃纪律，强化监督。各区（市）县医保局、局属各 单位要严格遵守国家法律法规和廉政规定，严禁利用工作之便刁 难检查对象，不得收受检查对象的财物、宴请，不得影响定点医 疗机构的正常工作秩序。要强化监督执纪，对系统治理工作责任 落实不到位，搞选择、打折扣、不作为、慢作为的，要严肃追责 问责。
附件：1.重点行业领域突出问题医保系统治理工作领导小组 名单
2.重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进计划
成都市医疗保障局
2020 年4 月 30 日
（联系人：法规基金处：李刚，61881395；机关党委（人事 处）：泽娜，61881413）
附件1
重点行业领域突出问题医保系统治理
工作领导小组名单
一、领导小组
领导小组主要负责统筹部署、组织领导重点行业领域突出问 题医保系统治理工作，研究解决系统治理过程中的重要事项和重 大问题，扎实推进系统治理工作。
组 长：杨晓涛 市医保局党组书记、局长
常务副组长：李 忠 市医保局党组成员、机关党委书记
副组长：黄德斌 市医保局党组成员、副局长
毛火平 市医保局党组成员、副局长
狄 进 市医保局党组成员、市医保事务中心主任
李筑生 市医保局医疗保险处长、一级调研员
成 员：欧兴平 局办公室主任
阳丽文 局规财信息处处长、一级调研员
蒲 勇 局法规基金处处长
张 宁 局生育长照处处长
姚 敏 局合作交流处处长、一级调研员
刘小毛 局机关党委专职副书记、人事处处长
廖 凌 局医疗保险处副处长、三级调研员
郑 云 市医保事务中心副主任
雷 宏 市医保事务中心副主任
王东青 市医保事务中心副主任
王 芳 市医保事务中心副主任
吴 奎 市医保信息中心主任
二、综合办公室
综合办公室主要负责重点行业领域突出问题医保系统治理的日常 工作，督办指导各区（市）县医疗保障行政部门、局属各单位开 展系统治理，并建立日常工作联系，定期向局领导汇报全市系统 治理工作进展情况和重要事项，及时报送系统治理报告等。
主 任：李 忠 市医保局党组成员、机关党委书记 副主任：蒲 勇 局法规基金处处长
刘小毛 局机关党委专职副书记、人事处处长 黄 胜 局规财信息处工作人员 李 刚 局法规基金处工作人员
郑 云 市医保事务中心副主任
雷 宏 市医保事务中心副主任
王东青 市医保事务中心副主任
王 芳 市医保事务中心副主任
吴 奎 市医保信息中心主任
二、综合办公室
综合办公室主要负责重点行业领域突出问题医保系统治理的日常 工作，督办指导各区（市）县医疗保障行政部门、局属各单位开 展系统治理，并建立日常工作联系，定期向局领导汇报全市系统 治理工作进展情况和重要事项，及时报送系统治理报告等。
主 任：李 忠 市医保局党组成员、机关党委书记 副主任：蒲 勇 局法规基金处处长
刘小毛 局机关党委专职副书记、人事处处长 黄 胜 局规财信息处工作人员 李 刚 局法规基金处工作人员
|
成 员：董 斌 局办公室二级调研员 田 勇 局医疗保险处一级主任科员 甘昕卉 局生育长照处一级科员 徐 晨 局合作交流处一级主任科员 泽 娜 局机关党委（人事处）工作人员 邓明强 市医保事务中心医疗服务管理处一级主任科员 刘 靖 市医保事务中心基金管理处一级主任科员 郑闫军 市医保信息中心网络监控科科长 |
附件2
重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进计划
重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进计划
| 治理步骤 | 治理任务 | 牵头单位 | 责任单位 | 备注 |
| 第一阶段：工作启动阶段 （2020年5月31日前） |
1．召开工作启动会议。 | 机关党委（人事处） | 各处室、局属各单位，各区（市）县医 保局 |
|
| 2．启动区域协同治理。 | 合作交流处 | 法规基金处，市医保事务中心 | ||
| 3．开展“七进”宣传活动。 | 法规基金处 | 市医保事务中心，各区（市）县医保局 | ||
| 第二阶段：问题排查阶段 （2020年6月30日前） |
4．畅通举报渠道。 | 法规基金处 | 办公室、合作交流处，市医保事务中 心，各区（市）县医保局 |
|
| 5．摸排重点问题。 | 机关党委（人事处） 、法规基金处 |
各处室，局属各单位，各区（市）县医 保局 |
||
| 6．筛查疑点数据。 | 市医保信息中心 | 市医保事务中心 | ||
| 第三阶段：集中整治阶段 （2020年9月30日前） |
7．开展医保基金专项治理。 | 法规基金处 | 局属各单位，各区（市）县医保局 | |
| 8．开展医保飞行检查。 | 法规基金处 | 局属各单位，各区（市）县医保局 | ||
| 9．开展医保第三方专项审计。 | 市医保事务中心 | 规财信息处，市医保信息中心 | ||
| 第四阶段：创新治理阶段 （2020年11月30日前） |
10．推进医保智能监控示范点 建设。 |
法规基金处 | 局属各单位，武候区医保局、邛崃市医 保局 |
|
| 11．推进总额控制下按病组分 值付费改革。 |
医疗保险处 | 局属各单位，各区（市）县医保局 | ||
| 12．开展医保警示教育。 | 市医保信息中心 | 市医保事务中心，各区（市）县医保局 | ||
| 第五阶段：总结提升阶段 （2020年12月31日前） |
13．完善医保制度机制。 | 医疗保险处 | 各处室，局属各单位 | |
| 14．总结报送成果。 | 机关党委（人事处） | 各处室，局属各单位 |
| 信息公开属性：依申请公开 | |
| 抄送：四川省医疗保障局， | 市纪委监委驻市卫健委纪检监察组。 |
| 成都市医疗保障局办公室 | 2020年 4月30日印发 |
